Пока готовил предыдущий материал о постковидном эндотелиите, понял, что хочу разобрать один из механизмов работы нашего тела. Подтолкнула меня к этому и моя собственная практика: я занимаюсь массажем уже много лет, за это время через руки прошло немало людей с хронической болью, и разговоры на массажном столе бывают более искренние, чем на приеме у терапевта. Расскажу об одном случае — с позитивным финалом, что, увы, бывает далеко не всегда.

Ко мне пришел пожилой мужчина — главный инженер на режимном объекте, человек с многолетней привычкой держать все под контролем. Два года он ходил по неврологам: стандартные протоколы не помогали, и все в итоге предлагали одно — оперировать грыжу в поясничном отделе. Когда он появился у меня, этот серьезный человек говорил плаксивым, почти писклявым голосом — так устал за два года боли.

Разговор шел о хроническом воспалении седалищного нерва. Но когда начал работать, обнаружил кое-что неожиданное: сильнейший спазм широкой фасции бедра (она идет «по лампасу»). В норме фасция под руками почти не ощущается — ткань мягкая, податливая, без опыта и не почувствуешь, где она. У него она была жесткой, как ремень. Классический случай вторичного вовлечения, на который стандартные протоколы просто не рассчитаны. Проработали в комплексе — и постепенно боль ушла.

Я ожидал, что он будет появляться часто — для поддержки и профилактики. Но приходил раз в пару лет, не чаще: зафиксировали состояние, и дальше он поддерживал себя сам, катаясь на велосипеде по своему режимному объекту и проверяя обслуживание резервуаров. Грыжа никуда не делась — скорее всего, она и сейчас на своем месте. А про операцию он даже думать забыл.

Так почему же боль была, а структурной причины для нее (в том виде, в котором ее искали), по сути, не было? Почему два года стандартного лечения не давали результата, а работа с совсем другой областью тела — дала? Это следствие того, как устроена система восприятия боли, и того, как она может сломаться.

Когда мозг начинает неправильно интерпретировать сигналы

Чтобы понять, как боль становится хронической, сначала разберемся, чем она вообще является. 

Есть такой физиологический процесс — ноцицепция — по сути это основной механизм распознавания информации о проблеме в теле. Специализированные рецепторы фиксируют потенциально опасное воздействие: давление, температуру, химические изменения при повреждении ткани. Сигнал идет по нервным волокнам в спинной мозг, а оттуда в таламус и кору головного мозга. Получив этот сигнал, мозг решает, что организму угрожает опасность и нужно защитить поврежденное место. Тогда и появляется боль. 

Когда ткань заживает, боль уходит — с точки зрения эволюции механизм работает безупречно. Однако есть ситуации, когда эта важная защитная система не выключается вовремя.

Начальный локальный сбой

Когда ткань повреждена или воспалена, ноцицепторы в этой зоне становятся чувствительнее — их порог срабатывания падает, и прикосновение, которое раньше было нейтральным, начинает восприниматься как болезненное. Это периферическая сенситизация, локальный и в целом обратимый процесс. Когда воспаление уходит, порог боли возвращается в привычные рамки. 

На мой взгляд, в приведенной в начале истории проявилась именно она. Из-за этого происходило поражение широкой фасции, которая, в свою очередь, возвращала импульс исходно напрягающим ее нервным окончаниям. Получился эффект сродни короткому замыканию. 

Но если сигналы с периферии продолжают поступать достаточно долго, ситуация начинает усложняться.

Центральная сенситизация как системный сбой чувствительности

Нейробиолог Клиффорд Вулф из Гарварда в 1983 году обнаружил, что при длительной болевой стимуляции нейроны спинного мозга начинают вести себя иначе: их возбудимость и синаптическая эффективность повышаются, а тормозные механизмы ослабевают. Система буквально перестраивается под режим повышенной готовности. Вулф назвал это центральной сенситизацией.

Один из механизмов этой перестройки — феномен wind-up, дословно «накручивание» или «взвинчивание», при котором нервная система начинает преувеличивать боль из-за монотонных повторений. Представьте, что кто-то монотонно и с одинаковой силой стучит молоточком по вашему плечу: первый удар вы заметите, десятый покажется навязчивым, а сотый — невыносимо болезненным, хотя сила удара вообще не изменилась. Наш спинной мозг устроен так, что если слабый болевой сигнал поступает в него слишком часто и без перерыва, принимающие нейроны «паникуют», перевозбуждаются и начинают искусственно раздувать масштаб угрозы. В итоге каждый следующий точно такой же стимул воспринимается мозгом как все более сильный удар.

Этот механизм — чистая физиология, на клеточном уровне нейроны спинного мозга просто не успевают восстановиться между сигналами, из-за чего в них накапливаются химические вещества, в основном через так называемые NMDA-рецепторы, заставляющие систему работать на пределе чувствительности. В норме этот феномен защищает нас, заставляя немедленно убрать руку от источника раздражения. Однако, если повреждение тканей затягивается, именно wind-up часто становится «спусковым крючком» для перехода обычной боли в хроническую фазу, когда нервная система начинает непрерывно сигнализировать об опасности.

При этом, если поврежденную зону полностью обезболить локальной анестезией, центральная сенситизация не исчезает. Хоть сигнал периферии нервной системы и блокируется, система уже живет по новым правилам, поддерживает себя сама и не реагирует.

Именно поэтому у человека с хронической болью могут быть хорошие результаты диагностики и анализов: источник боли давно зажил, но центральная нервная система продолжает работать в режиме боевой готовности.

Как возникает хроническое болевое состояние

В норме резидентные иммунные клетки центральной нервной системы выполняют роль дозорных: следят за состоянием нейронов, убирают поврежденные клетки, реагируют на угрозы. При остром повреждении или инфекции они активируются, запускают воспалительный ответ и возвращаются в состояние покоя, когда угроза устранена. Это называется микроглией.

При хронической боли этот механизм ломается: повреждение и перегруз периферических нервов (wind-up) запускает активацию микроглии в спинном мозге, которая по сути подкрепляет хроническое болевое состояние. Активированная микроглия выделяет провоспалительные цитокины — TNF-α, IL-1β, IL-6, — которые поддерживают нейровоспаление и усиливают боль. Возникает самоподдерживающийся процесс: боль активирует микроглию, микроглия усиливает болевую чувствительность нейронов, а та, в свою очередь, усиливает боль.

Кстати, похожий процесс запускается и при постковидном синдроме, о котором мы говорили в предыдущем материале: один из механизмов постковидной хронической боли и когнитивных нарушений — активация микроглии спайк-белком вируса, которая не выключается после того, как острая инфекция прошла. 

Ноципластическая боль — признание хронических состояний

Современная классификация IASP делит хроническую боль на три типа:

Ноцицептивная боль — есть реальное хроническое повреждение или воспаление ткани: тяжелый артроз, онкологическая боль, хроническое воспаление суставов. В этом случае система работает правильно и сигнализирует о реальной проблеме.

Невропатическая боль — когда повреждены сами нервы или нервные пути: диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, боль после травмы спинного мозга. Система выдает искаженный сигнал из-за того, что поврежден сигнальный кабель. 

С первыми двумя типами медицина работала давно и более-менее понимала, что делать, — но была большая категория пациентов, которая в эту схему не вписывалась. И вот наконец Косек и коллеги предложили ввести третий дескриптор для хронических болевых состояний, и в 2017 году совет IASP официально принял новый термин.

Ноципластическая боль —  возникает при нарушении ноцицепции без каких-либо признаков повреждения ткани или сенсорной системы. 

До этого пациентов с фибромиалгией, синдромом раздраженного кишечника, хронической тазовой болью и мигренью без структурных изменений годами отправляли к психиатрам — все эти хронические болезни попадали в размытую категорию «необъяснимых» или «психосоматических» состояний.

Два клинических признака, которые указывают на ноципластический механизм:

• Аллодиния — боль от стимулов, которые в норме безболезненны: легкое прикосновение, одежда на коже, умеренное давление; система настроена так, что нейтральный сигнал интерпретируется как угроза. 

• Гипералгезия — непропорционально сильный болевой ответ на стимул, который должен был вызвать умеренную боль: порог сдвинулся вниз, и все, что пересекает его, вызывает реакцию с избытком. 

Некоторые исследователи предупреждают, что применение этой категории может помешать специалистам в диагностике, из-за чего останутся невыявленными скрытые причины боли у пациентов. Тем не менее для миллионов людей с хронической болью, которым годами говорили «у вас все хорошо, мы ничего не находим», появление этого третьего типа — долгожданное признание того, что их боль реальна. 

И все бы хорошо, но дело в том, что на чувство боли влияют и другие, иногда неочевидные аспекты.

На ощущение боли влияет не только биологический фактор

Генри Бичер еще в 1946 году зафиксировал в своем исследовании: интенсивность боли у пациентов с одинаковым характером повреждения может радикально различаться в зависимости от конкретной ситуации — ноцицептивный сигнал будет одинаковый, а вот болевой ответ разный. То есть его интенсивность будет сильно зависеть от контекста возникновения, предыдущего опыта, ожиданий и текущего состояния организма.

Это наблюдение десятилетиями оставалось на периферии клинической практики, пока в 1977 году Джордж Энгель не предложил в противовес биомедицинскому редукционизму биопсихосоциальную модель. Ее идея простая и одновременно радикальная для своего времени: боль — это не только сигнал о повреждении ткани, но и опыт, на который одновременно влияют биологические, психологические и социальные факторы.

До этого представление о болевом пороге выглядело слишком механистично: как будто внутри нас есть фиксированный предохранитель, который у одного человека срабатывает, например, при токе в 5 вольт, а у другого — 10 вольт. Модель Энгеля доказывает, что боль — это не входящий сигнал, а интегральный продукт работы мозга, который каждую секунду заново собирается из трех независимых факторов.

Так два человека с абсолютно идентичной грыжей межпозвоночного диска, то есть одинаковым биологическим фактором, будут страдать по-разному из-за психологического и социального факторов. Первый — одинокий мужчина, потерявший работу и склонный к депрессии; его мозг превратит этот сигнал в невыносимый персональный ад. Второй — востребованный специалист в окружении любящей семьи, который знает, что это лечится, и увлечен рабочим проектом; его мозг заблокирует большую часть импульсов, и он продолжит жить активной жизнью, почти не замечая дискомфорта.

Общий нейрохимический знаменатель

В мозге существует система нисходящей модуляции боли — пути, которые идут сверху вниз и могут либо усиливать, либо подавлять болевые сигналы на уровне спинного мозга. 

Любопытно, но на резонный вопрос «зачем мозгу усиливать ощущение боли?», есть как минимум такой ответ: как способ извлечения вторичной выгоды, ведь некоторые подают свою боль как некое достижение, оправдание или даже смысл, а это всегда проще, чем найти то же самое в реальности. Про подобный паттерн поведения сознания можно сделать целый отдельный пост, но мы вернемся к подавлению болевых сигналов.

Передачу болевых сигналов подавляют два ключевых нейромедиатора этой системы — серотонин и норадреналин. Они же отвечают за регуляцию настроения и работу эндогенной анальгетической системы.

 А еще для точной работы этой системы важна высокая восприимчивость рецепторов, которая катастрофически падает при истощении нервной системы, что и происходит при длительной хронической боли. В итоге дефицит нейромедиаторов одновременно ведет к депрессии и ослаблению механизма естественного подавления боли.

Замкнутый круг

Это создает петлю, выбраться из которой без понимания механизма крайне сложно. Хроническая боль подталкивает человека к тому, чтобы ограничить активность, что приводит к социальной изоляции и снижению качества жизни. Из-за этого появляется или углубляется состояние депрессии, которая приводит к дефициту серотонина и норадреналина, а это ослабляет нисходящее торможение боли. В итоге боль наоборот — усиливается и переносится тяжелее. 

Дисфункция системы эндогенных опиоидов, серотонина и норадреналина формирует клиническую триаду, которую часто видят у пациентов с фибромиалгией: ангедония, повышенная болевая чувствительность и сниженное настроение. 

Социальный контекст как биологический фактор

И тут добавляется третий — социальный компонент. Человек начинает избегать движения, общения, а иногда и работы. Окружение реагирует на это иногда с гиперопекой, иногда со скептицизмом — и оба варианта усугубляют состояние. Таким образом болевое поведение, выученное в определенном социальном контексте, закрепляется на нейронном уровне не хуже любого другого навыка. 

В итоге человек просто привыкает болеть, а его собственная реакция и отношение окружающих поддерживают этот паттерн.

Перезагрузка системы: что работает, а что нет

Если хроническая боль не про повреждение ткани, значит, и подход к лечению должен быть принципиально иными. И становится понятно, почему при ноципластической боли не работают стандартные обезболивающие.

Почему не помогают НПВП

Нестероидные противовоспалительные — ибупрофен, диклофенак, напроксен — действуют на периферии: блокируют синтез простагландинов, снижают локальное воспаление, уменьшают раздражение ноцицепторов. Это правильный инструмент для острой боли с реальным воспалительным источником. При центральной сенситизации источника уже нет на периферии или он не определяет ситуацию, поскольку перестроилась система.

В этой ситуации давать НПВП — примерно то же самое, что перезагружать роутер для решения проблемы, когда она на стороне провайдера.

Антидепрессанты влияют не только на настроение

СИОЗСиН — дулоксетин и милнаципран — стали одним из ключевых инструментов при хронической боли, хотя сами пациенты часто воспринимают это назначение с недоумением: «врач решил, что я симулирую боль и надо нервы лечить?».  

Механизм не имеет отношения к психиатрии: дулоксетин воздействует на механизмы нисходящего торможения боли и предотвращает развитие центральной сенситизации, поскольку блокирование обратного захвата серотонина и норадреналина усиливает нисходящее торможение — тех самых нейромедиаторов, которые являются ключевыми медиаторами болевого контроля. Антидепрессивный эффект — параллельный результат, но не основная цель назначения.

Что еще важно, эффективность антидепрессантов при боли не зависит от сопутствующей депрессии. Это подтверждает, что механизм действительно болевой и не относится к области психиатрии.

Антиконвульсанты помогают снизить возбудимость нейронов

Прегабалин и габапентин работают иначе: они связываются с альфа-2-дельта субъединицами потенциалзависимых кальциевых каналов и снижают высвобождение глутамата из гипервозбужденных нейронов — тех самых, которые при wind-up раскрутились до избыточной активности. По сути, это торможение перевозбужденной системы на уровне синаптической передачи.

КПТ-терапия влияет на обработку болевых сигналов

Когнитивно-поведенческая терапия при хронической боли — менее очевидный, но при этом работающий способ. После курса КПТ у пациентов с фибромиалгией снижалась функциональная связность между задней поясной корой — ключевым узлом сети пассивного режима работы мозга — и соматомоторными и салиентными сетями; снижение болевой катастрофизации способствовало функциональным улучшениям. Мозг стал иначе обрабатывать болевые сигналы.

Поэтому когнитивно-поведенческая терапия при хронической боли важна не как попытка убедить человека, что боли нет, а как работа с теми самыми нейронными паттернами, которые поддерживают болевое поведение и катастрофизацию.

Медитация для управление вниманием

Крупные метаанализы, оценивающие светские практики осознанности (майндфулнесс), показывают скромные результаты. Например, систематический обзор клинических испытаний, опубликованный National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH), констатирует, что медитация обеспечивает лишь небольшое и нестабильное снижение боли. Из-за высокой неоднородности методик и малых выборок общее качество этих доказательств в доказательной медицине оценивается как низкое, что заставляет ученых призывать к более масштабным и строгим исследованиям. 

Однако, если клиническая эффективность майндфулнесс как массового коммерческого инструмента пока вызывает скепсис у методологов, то сам нейробиологический механизм медитации вызывает у науки большой интерес. Исследование, проведенное учеными из Калифорнийского университета в Сан-Диего доказало, что медитация снижает боль через уникальные нейрональные паттерны, принципиально отличные от эффекта плацебо. Если плацебо-эффект опирается на «ожидание облегчения» и просто тушит входящий сигнал за счет эндогенных опиоидов, то медитация задействует механизмы осознанного когнитивного разобщения. 

Еще более выраженные результаты показывают нейровизуализационные исследования традиционных форм медитации (таких как Дзен), где изучают опыт практикующих с тысячами часов тренировок. Команда исследователей из Монреальского университета зафиксировала у практикующих Дзен-медитацию (Zazen) снижение субъективной оценки боли на 40–57%. С помощью фМРТ ученые обнаружили феномен «функционального отключения» (functional decoupling): соматосенсорная кора принимает сигнал от тела, но лобные доли и миндалина (центр страха) на него не реагируют. Прошлые структурные исследования той же группы также подтвердили эффекты долгосрочной нейропластичности: многолетняя традиционная практика физически утолщает серое вещество в передней поясной коре и префронтальных зонах, регулирующих болевой порог. 

Я сам занимаюсь практиками управления вниманием достаточно долго и веду собственный курс по этой теме — не специализированный на боли, но затрагивающий те же механизмы регуляции. Субъективно разница между «замечать боль» и «быть захваченным болью» — очень конкретная, и исследования подтверждают это на уровне нейровизуализации, хотя размер эффекта в обычных условиях скромнее, чем у фармакологии или КПТ. 

Можно пока утверждать, что медитация работает как мощный усилитель других подходов: она снижает тревожную реакцию на боль, которая сама по себе поддерживает центральную сенситизацию, wind-up эффект и патологическую активность микроглии. 

Движение позволяет разорвать замкнутый круг

Последний, и один из самых сложных в исполнении инструмент. Хроническая боль формирует кинезиофобию: страх движения как источника боли, который сам по себе усиливает центральную сенситизацию. При этом дозированная физическая активность действует сразу на нескольких уровнях: снижает нейровоспаление, стимулирует выработку эндогенных опиоидов, нормализует работу нисходящих тормозных путей и разрывает петлю изоляции, которая питает депрессивный компонент. Ключевое слово «дозированная», не через боль, а в окне толерантности системы, работающей в режиме повышенной тревоги.

По сути история с инженером как раз иллюстрирует этот процесс: сначала мы разгрузили локальную сенситизацию массажем, а затем добавили регулярную, предсказуемую, посильную нагрузку в знакомой среде. В итоге со временем система стала работать как прежде.

Новые технологии в помощь

В 2021 году FDA одобрило первый VR-терапевтический продукт для лечения хронической боли — EaseVRx компании AppliedVR. Восьминедельный курс состоит из 56 сессий по 2–16 минут. Пациент надевает дома шлем и проходит программу, построенную на принципах когнитивно-поведенческой терапии: дыхательные упражнения, переключение внимания, обучение мозга иначе интерпретировать болевые сигналы.

В рандомизированном исследовании участвовало 179 пациентов с хронической болью в пояснице. У 66% пользователей EaseVRx в результате тестирования было отмечено снижение боли на 30%, а 46% отметили снижение еще больше — на 50%. Соответствующие тесты у аналогичных сегментов контрольной группы в шлемах, но без терапевтической программы, дали результат 41% (против 66%) и 26% (против 46). Эффект сохранялся спустя месяц после окончания курса.

Вместо вывода

Ноципластическая боль — хроническое состояние, которому десятки лет не могли найти официального названия. Врачи не понимали пациентов, и сами больные не находили объяснения тому, что с ними происходит. Надеюсь, официальное признание этого термина Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) постепенно изменит ситуацию, ведь это шаг навстречу огромному числу страдающих, чье состояние раньше просто не вписывалась ни в какие медицинские рамки. 

Тем не менее, этот шаг должен быть взаимным, ведь успех в лечении хронической боли зависит не только от своевременной и верной постановки диагноза, но и от искреннего желания человека выздороветь — и сегодня медицина предлагает для этого принципиально новые инструменты, меняющие роль самого пациента в процессе терапии. 

А вы сталкивались с хронической болью — своей или у близких — которую долго не могли объяснить стандартными методами?