Пилот с суицидальными наклонностями. Что от него можно ожидать?

Любого ответа, кроме «ничего страшного». 24 марта 2015-го второй пилот Germanwings 4U9525, Андреас Лубиц, запер за собой бронированную дверь, выставил на автопилоте 100 ft и направил борт прямо в Альпы.

Трудно подобрать слова, говоря о об этой катастрофе. Это событие потрясло всю авиационную отрасль. В этой статье я постараюсь простыми словами рассказать, что произошло и какие уроки мы извлекли из этой катастрофы.

Хронология событий рейса 4U9525

24 марта 2015 года Airbus A320 авиакомпании Germanwings вылетел по маршруту Барселона-Дюссельдорф с позывным 4U9525.

Самолет поднялся в воздух около 10:01 по центральноевропейскому времени. Полет проходил штатно до достижения крейсерского эшелона FL380 (это около 11600м). Но спустя примерно получасового набора высоты капитан покинул кабину, вероятно, ненадолго отлучился в туалет.

Именно тогда второй пилот, 27-летний Андреас Лубиц, начал реализовывать свой роковой план. Оставшись один, он запер дверь кабины и преднамеренно ввел автопилоту команду на снижение самолета до минимальной высоты, фактически до уровня земли.

A320 послушно перешел в режим спуска с крейсерской высоты. Капитан вскоре попытался вернуться, но обнаружил, что дверь закрыта изнутри и код доступа не действует. Записи бортового самописца позже подтвердили, снаружи раздавался стук. Сначала вежливый вызов, затем отчаянные удары, попытки выломать дверь, но отклика не было. В это время лайнер набирал скорость в стремительном снижении около 3400 футов в минуту (18м/с).

На земле диспетчеры заметили отклонение. В 10:31 CET рейс вышел из заданного эшелона без разрешения и начал быстро терять высоту. Связаться с экипажем не удалось. В 10:40 CET радары зафиксировали отметку самолета всего на 1880 м над горами, после чего связь пропала.

Примерно в 10:41 CET, после 10-минутного снижения, Airbus со скоростью порядка 700 км/ч врезался в склон Альп в районе французской коммуны Прад-От-Блеонe. Все 150 человек на борту, 144 пассажира и 6 членов экипажа погибли.

Как такое могло случиться?

Безопасность в кабине

После событий 11 сентября 2001 года все авиакомпании усилили защиту. Двери кабины сделали пуленепробиваемыми и снабдили кодовыми замками. В обычном полете дверь всегда заперта, а чтобы войти, член экипажа должен ввести секретный код на клавиатуре. Но существует особенность, если пилот внутри кабины переключает дверь в режим блокировки, то даже верный код не откроет её в течен��е нескольких минут. Эта мера была задумана как защита от захвата самолета злоумышленниками, однако в случае Germanwings 9525 Лубиц использовал её против своего же капитана. Он сознательно нажал переключатель Lock, заблокировав дверь.

На тот момент правила не обязывали европейские авиалинии держать в кабине двух человек постоянно. В США и ряде других стран уже действовало негласное правило, если один пилот выходит, в кабину заходит бортпроводник, чтобы не оставлять ее пустой. Но в Европе до 2015 года это оставалось на усмотрение авиакомпаний. Germanwings не требовала присутствия второго человека в кабине, поэтому Лубиц остался один, и это не нарушало процедур на тот момент. Разумеется, после трагедии порядок пересмотрели.

Психологический факто

Самый трудный вопрос. Почему Андреас решил на это пойти и как авиакомпания не предотвратила это?

Обычно авиапилоты проходят строгий отбор и регулярные медосмотры. Мы не только учимся летать, нас проверяют на физическое здоровье и психологическую устойчивость. Однако на практике психологическая оценка часто формальна. Пилотов ежегодно освидетельствуют у авиационного медика, но полноценные психиатрические тесты не являются обязательной частью ежегодного медосмотра.

В случае Лубица постфактум выяснилось немало тревожных сигналов. Настолько явными они были.

Оказалось, что еще в 2008-2009 году, будучи курсантом Lufthansa, он пережил тяжелую депрессию, даже приостанавливал обучение для лечения. Врач диагностировал у него суицидальные наклонности и даже психотическую депрессию, хотя состояние затем пришло в норму. Лубиц завершил обучение и получил лицензию пилота, однако его дальнейшая карьера протекала на фоне скрытой борьбы с болезнью. За несколько лет до катастрофы он начал страдать бессонницей и панически боялся потерять зрение, обращаясь более чем к 40 врачам с жалобами на глаза. Он опасался, что ухудшающееся зрение поставит крест на его летной карьере. Судя по данным следствия, этот страх лишиться работы пилота подтолкнул его к ужасному плану.

Лубиц искал в интернете способы суицида и изучал устройство дверей в самолете. Накануне рокового вылета врач выдал ему справку об ухудшении психического состояния, рекомендовав не выходить на работу, но Лубиц скрыл этот документ от работодателя.

Почему же Lufthansa/Germanwings не знали о его состоянии? К сожалению, здесь сыграли роль законы о врачебной тайне и стигма психических болезней. В Германии, как и во многих странах, врачи не имели права сообщать работодателю о диагнозе пациента без его согласия. Лубиц пользовался этим, посещал врачей, получал рецепты на антидепрессанты, в его крови нашли препараты эсциталопрам и миртазапин, но авиакомпания не была уведомлена.

А вообще если подумать. С одной стороны, если бы кто-то раскрыл тайну лечения Лубица, 150 жизней могли быть спасены. С другой, представьте, если каждого пилота с депрессией будут публично отстранять, многие просто начнут бояться искать помощи и станут скрывать симптомы еще сильнее. Здесь нужна прям тоненькая грань, поддержать летчиков психологически, не наказывая за само наличие проблемы, но и обезопасить полеты.

Что изменилось после трагедии

Уже в первые дни после случившегося, пока мы оплакивали коллег и пассажиров, регуляторы начали действовать. Через три дня после катастрофы Европейское агентство авиационной безопасности выпустило срочную рекомендацию: всегда обеспечивать присутствие как минимум двух уполномоченных лиц в кабине на протяжении всего полета.

Если один из пилотов выходит, его место должен занять стюард или стюардесса. Многие авиакомпании ввели это правило мгновенно, например, британские и канадские авиалинии объявили об этом буквально на следующий день. Lufthansa сначала заявила, что не видит необходимости что-то менять, но под давлением общественности уже 27 марта 2015 года ввела правило двух в кабине на всех рейсах своих дочерних компаний.

Правда, со временем взгляды несколько изменились. Спустя год детального анализа EASA решила отменить жесткое требование двух человек в кабине Вместо этого авиакомпаниям предписали самим оценивать риски и решать, сохранять ли эту меру.

Дело в том, что постоянное хождение людей в кабину и обратно тоже несет риски, дверь чаще открывается, что потенциально упрощает доступ террористам. К 2017 году, после введения новых правил психиатрического контроля, многие европейские перевозчики тихо отменили правило двух в кабине. Немецкие авиалинии через официально заявили, что эта мера не повысила безопасность, а лишь создавала иллюзию, и вернулись к прежнему порядку. Некоторые компании решили оставить эту меру в кабине.

Случаев захвата самолетов значительно больше, чем случаев пилотского самоубийства, и каждая авиакомпания делает выводы по-своему.

Помимо правил кабинного состава, большое внимание уделили психическому здоровью пилотов. Европейская комиссия в 2018 году утвердила новые нормы, обязав авиакомпании проводить психологическую оценку пилотов при приеме на работу. Раньше при найме оценивали в основном летные навыки и общую пригодность, теперь же психологическое тестирование стало неотъемлемой частью отбора.

Более того, каждой авиакомпании предписано создать программы поддержки пилотов. анонимные консультации, линии доверия, где летчики могут обсудить стресс, выгорание, депрессию без страха за карьеру. Также по всей Европе ввели случайное тестирование на алкоголь и психоактивные вещества среди летного и кабинного экипажа.

Почему системы не предотвратили катастрофу

Когда произошла эта трагедия, многие задавались вопросом: неужели у современных самолетов нет защиты от намеренных неправильных действий пилота? Ведь A320 умная машина, напичканная автоматикой и предохранителями. Как пилот этого типа, расскажу, что мы имеем и почему в тот день техника не спасла положение.

Автопилот и управление. Airbus A320 оснащен системой автопилота, которая выполняет команды экипажа. Лубиц ввел на панели управление высотой значение 100 футов, минимально возможную высоту в системе. По сути, он приказал самолету спуститься до земли. Автопилот перешел в режим Open Descent с тягой на малом газу. Никакой автоматической блокировки таких действий не предусмотрено, компьютер думает, что пилот знает, что делает. Самолет послушно начал снижаться, поддерживая высокую скорость. В течение снижения автопилот оставался включен и не отключился, потому что даже хаотичные попытки дергать ручку управления (зафиксированные на самописце) не превысили порог для его автоматического отключения. То есть в кабине второй пилот фактически сидел сложа руки, пока автоматика выполняла губительную команду, а все вмешательства извне были исключены.

Предупреждение о земле. На высоте примерно 760 м над рельефом сработала система TAWS/GPWS, это Ground Proximity Warning System, которая кричит пилоту: “Terrain! Terrain! Pull Up!” («Земля впереди, набирай высоту»).

В рейсе 9525 такой сигнал прозвучал за несколько секунд до удара и звучал непрерывно. В нормальной ситуации пилоты мгновенно реагируют на это предупреждение, отводят самолет, уходят вверх. Но если в кабине сидит человек, твердо намеренный погибнуть, никакая сирена его не остановит. Лубиц не предпринял попытки вывести лайнер из пикирования. Автоматика Airbus не способна самостоятельно увести машину от земли, если пилот вручную дал противоположную команду. Есть защита от ошибок (например, система не даст зайти в чрезмерно крутое пикирование или превышать конструктивные ограничения), но не от умышленного самоубийства пилота. К сожалению, в данной ситуации технологии безопасности просто достигли своих границ, они предупреждали об опасности, но некому было на них реагировать.

Диспетчеры и перехват. Эх. Удаленное управление пассажирским лайнером с земли не предусмотрено, это и технически крайне сложно, и опасно. Представьте, хакерскую атаку на аэропорты.

Идеи об установке системы дистанционного вмешательства обсуждались, но ни одна страна не решилась внедрить такое на практике. Что до истребителей, французские ВВС подняли по тревоге Mirage 2000, когда стало ясно, что 4U9525 потерял связь и уходит вниз.

Но времени оставалось ничтожно мало. Да и что бы он изменил?

Дверь кабины. Я уже рассказал, как она заблокировалась. Добавлю, что ее прочность рассчитана против очень мощного физического воздействия. Капитан, вернувшийся в кабину, по записи, пытался выбить ее, возможно, использовал аварийный топор.

Все безрезультатно, дверь выдержала удары, как и задумано конструкцией.

Ужас ситуации в том, что средство от теракта стало причиной невозможности спасти самолет от своего же пилота. После этого случая инженеры и регуляторы много спорили, а не сделать ли какую-то скрытую кнопку снаружи, или не оснастить двери функцией автоматического открытия при угрозе столкновения с землей? Но подобные идеи опасны новыми уязвимостями. В итоге конструкцию дверей не стали менять, слишком велик риск, что лечение выйдет хуже болезни.

Этика и регламенты

После Germanwings 9525 мы остались с тяжелыми вопросами: как не допустить повторения? и что делать с пилотами, у которых проблемы, не нарушая их права?

С одной стороны, пилот несет ответственность за сотни жизней, и общество вправе требовать убедиться в его психологическом здоровье. С другой, пилоты тоже люди, у них могут быть личные трудности, и тотальный контроль или вторжение в частную жизнь приведет лишь к сокрытию проблем.

После трагедии прозвучали резкие предложения, ужесточить психиатрический отбор, проводить неожиданные проверки на ментальную пригодность, ослабить врачебную тайну для летчиков. Например, генеральный директор Lufthansa Карстен Шпор призвал пересмотреть правила конфиденциальности врачей, чтобы те могли сообщать авиавластям о серьезных диагнозах пилотов. Некоторые политики поддержали: если доктор видит угрозу общественной безопасности, он должен иметь право нарушить тайну. В теории звучит разумно, ведь доктор Лубица знал об его суицидальных мыслях и мог предотвратить трагедию, сообщи он об этом.

Однако на практике полное снятие конфиденциальности опасно. Пилоты начнут бояться идти к психиатру или психологу, зная, что любой их симптом станет достоянием начальства.

Многие психологи указали, что невозможно гарантированно предсказать личные кризисы и поступки каждого пилота, даже если усилить тесты. Жизненные обстоятельства уникальны, и человек в стрессовой ситуации может повести себя неожиданно, ни один тест на приеме не даст 100% гарантии.

С точки зрения регламентов, уже сделано немало. Обязательные психологические оценки при найме, медицинские комиссии более пристально относятся к психологическим аспектам, внезапные проверки на психоактивные вещества.

Полностью исключить человеческий фактор невозможно, но мы можем минимизировать риск. Нужна атмосфера, в которой пилот не остался бы один на один со своей бедой. Ведь если бы кто-то из коллег или врачей мог вовремя вмешаться, 150 человек были бы живы.

Что же касается меня, то мои мысли о Germanwings 9525 состоят из скорби и одновременно мысли о том, что нужно быть внимательнее друг к другу, к своей семье, к близким и просто к знакомым.

Пусть такое больше никогда не случится.

Мои предыдущие статьи:

• Почему Wi‑Fi в самолете такой ужасный, дорогой и до сих пор есть не везде?

• Как одна бумажка 1942 года до сих пор определяет, на чём мы летаем

• «Экономика секунд»: как авиакомпания зарабатывает миллионы, экономя 30 секунд на каждом рейсе

Мой TG-канал: https://t.me/budnipilot