Можно ли всего за 5 минут аннигилировать завод? В Северной Каролине в 2006 доказали, что да!
Бывает, что истории техногенных аварий подают с упором на разрушения, или на жертвы, или на идиотизм участников.
Я хочу подать историю с упором на идею, что любая авария – это сочетание множества факторов, и авария случается только тогда, когда все эти факторы сошлись в одном месте и в одно время, даже если каждое отдельное действие участников может быть логичным.
Для визуализации этой идеи используют швейцарский сыр: беда случится только тогда, когда все «дырки» сойдутся.
31 января 2006 года.
США, Северная Каролина, город Моргантон.
Небольшой завод по производству акриловых смол (всего 17 человек в штате), построенный в 1973 году, уже как год находится в затяжном пике.
Материнская компания Protex International не лезет во внутренние дела завода, но крайне недовольна финансовыми результатами и настаивает на дальнейшем урезании расходов, и решает сменить операционного директора и начальника производства.
Вслед за ним уходят: начальник смены, два оператора и заводской химик.
Бум: первый слой сыра пробит. Знания о безопасных процессах утрачены.
Стоит задача заработать много денег, и тут приходит заказ, который составляет 112% от нормальной партии продукции. Если произвести 2 партии, то 88% от размера партии лягут на склад и это – лишние траты. Принято решение увеличить размер партии на 12% и произвести заказ за один присест.
Бум: второй слой сыра пробит. Химик, работающий на этом производстве всего 3 недели – не может адекватно посчитать тепловую нагрузку и оценить связанные с увеличением партии риски.
Так же начальник производства не обращает внимания, что оборудование нормально не обслуживается, и теплообменник давно не чистили (потом не смогли обнаружить никаких следов чистки за все 30+ лет работы этого завода)
Бум: третий слой сыра пробит. Без адекватного технического обслуживания любое оборудование не может надёжно работать.
Тренинги? Учения по эвакуации? Зачем? Надо работать!
Бум: четвертый слой пробит. Никто не знает, как реагировать на нештатные ситуации.
Начальник смены готовит сырьё для загрузки в реактор, реактор загружен, пар подан, нагрев. Химический процесс начинается, пары горячего растворителя поднимаются в теплообменник, где охлаждаются и струей стекают обратно в реактор, это видно через смотровое стекло.
Всё нормально.
Несколько минут спустя старший оператор услышал звук шипения, а удушливые пары реактивов, вырывающиеся из люка реактора, заставляют его выбежать из помещения.
КАРАУЛ!
Вместе с ним бегут и другие операторы с руководством и решают: а что делать? Добавить ингибитор – можно, это поможет. Но тогда придётся весь продукт выкинуть, он испортится, а это большие траты! Это надо согласовывать с генеральным директором. Пока согласовывают – момент, когда ингибитор можно было закачать, прошёл и давление в реакторе выросло слишком сильно.
Бум: пятый слой — аварийная процедура требовала долгих согласований и не была адекватна текущей ситуации.
Старший оператор устремляется внутрь и успевает включить аварийное охлаждение, но через 30 секунд после его возвращения раздаётся взрыв, который сбивает всех с ног.
БУМ: шестой слой – надежда только на бумажные процедуры. Никакой автоматики.
Этажом ниже работал главный механик, про которого забыли, и он не подозревает, ЧТО происходит этажом выше.
БУМ: седьмой слой пробит – никто не подумал, как минимизировать ущерб для людей.
Остальные сотрудники остались стоять у входа в помещение. Как итог: 15 человек ранено. Механик умер через 5 дней от полученных ожогов. Две близлежащие церкви и один дом получили серьёзные повреждения и стали непригодны к эксплуатации.
Времени, чтобы эвакуировать всех на безопасное расстояние, было достаточно. Про это просто никто не подумал…
Последующее расследование выявило, что теплообменник катастрофически зарос накипью и не работал адекватно:
По отдельности все факторы выше не могли привести к аварийной ситуации:
Чистый теплообменник и дополнительное охлаждение – смогли бы справиться и с увеличенной загрузкой реактора.
Самое ироничное: у реактора была система сброса избыточного давления с помощью аварийного клапана, но она не сработала: операторы часто мыли реактор, для этого им надо было открутить 18 болтов люка реактора, а после мойки закрутить обратно.
Контроля за этим не было, и, в конечном итоге стали закрывать люк только на 4 болта.
При нормальном давлении этого вполне хватало, но при аварийном давлении пары нашли слабое место в виде люка. Вместо аварийной ёмкости содержимое реактора начало проникать в цех.
БУМ: финальный слой пробит. Лень и неправильная эксплуатация уничтожили последние шансы на благоприятный исход.
Развитие инцидента заняло меньше времени, чем вы читаете эту заметку, но итог был ярок:
Пусть масштаб этого инцидента и невелик, но для себя я вынес мысль, что даже наличие множества барьеров на пути к аварии – не гарантирует безопасность, если эти меры игнорировать.
Берегите себя.
P.S. Прикрепляю материалы с оригинальной калькуляцией
Автор: Николай Бычков
MEGA_Nexus
Сейчас больше актуальна тема с анигилированием складов и логистики в целом. За одну ночь выгорают просто гигантские складские площади у обеих сторон конфликта. Я за всю жизнь столько вреда для экологии не нанесу, сколько наносит лишь один сгоревший склад, а таких складов сейчас очень много.
Olegun
Человеко-людей учитывать не будем?
PsihXMak
"наши ответные удары вглубь территории Украины гораздо более мощные, чувствительные и, прямо скажем, разрушительные" (c)
У них, видимо, соревнование, кто быстрее и больше складов уничтожит. Зачем? Кто бы знал...
Sabbone
Этих зачем настролько много, что уже все понятно, но правда настолько ужасна, что люди как правило отказываются в нее верить.
Все идет по плану (с)
Да только план не тот
Dr_Faksov
План у тех же всё тот же. Вы просто смешиваете (или подменяете) планы руководства и планы простых исполнителей. А они даже близко не совпадают.
Руководство интересует личная свобода и безопасность в будущем. В любой точке "цивилизованного мира". Если для гарантированного выполнения этих условий надо обнулить половину исполнителей - обнулят. Им здесь не жить, они здесь работают. Вахтовым методом. Просто вахта слегка затянулась. А озеро Комо ждёт.
Sabbone
Я это и имею ваиду, когда говорю что план не тот. Только исполнителей обнуляют по другой причине
theult
Рецепт тот же. Люди, совершенно не отдающие себе отчёт в своих действиях, не на своих местах, полностью игнорируют все опасения профильных ведомств и на полной скорости несутся под откос.
Там, конечно, не за 5 минут, но масштаб гораздо больше, чем завод или склад.
Dr_Faksov
Вы знаете, хотел вам поставить минус в карму. Сдержался. Вас беспокоит экология, когда убивают людей? Почему вас тогда не интересую не интересуют кучи не погребённых тел? Это уже не просто экология, это уже эпидемиология вырисовывается.
Dr_Sigmund
<РежимЦиника>
Кучи тел не представляют угрозы для экологии.
</РежимЦиника>
Wesha
Я сейчас страшное скажу, но вообще-то большинство конфликтов можно прекратить примерно за две минуты.
Ну, ровно столько времени, сколько займёт подписание капитуляции. Времена, когда это означало, что проигравшие стройными колоннами направятся в газенвагены, давно прошли.
randomsimplenumber
Точно прошли?
yahooyaks
Это не точно, можно подписать капитуляцию, но если другая сторона решит продолжать в том же духе, то забить на капитуляцию. Договора имеют вес в мирное время.
randomsimplenumber
Не имеют. Если не подкреплены атомной бомбой, например, и то не точно.
Wesha
Ну, у меня есть ряд видео, где запечатлёны казни гражданских и не оказывающих сопротивления пленных.
У меня плохая память. Поэтому я всё записываю.
randomsimplenumber
Вы определитесь, нужно гражданским беспокоиться что с ними случится Буча или или те времена уже давно прошли?
Wesha
Гражданским надо вспоминать, что им говорили в детстве
Быстролетающие остроконечные предметы обычно не имеют тенденции интересоваться гражданством.
Однако Вы сильно отклонились в сторону. Речь шла о капитуляции. И времена, когда в случае капитуляции капитулировавших стройными рядами отводили в газенвагены таки прошли.
K0styan
Газенвагены или даже нюрнбергские петли-то да, deprecated, но есть и другие сценарии:
Комфортная камера в предместьях Гааги - тов. Младич не даст соврать.
Оценка действий уже своими же соратниками в духе "Акела промахнулся", со всеми вытекающими.
Во всех случаях цена вопроса - потеря не для стороны в целом, а для конкретных лиц. Но именно у этих лиц право подписи капитуляции, что создаёт конфликт интересов.
Wesha
Ну да, конкретные лица совершенно не против, что в процессе пострадает 100500 их одностранцев.
Что как бы намекает.
kalenteenkov
Один вопрос - на каких условиях? И почему одна из сторон должна соглашаться с условиями другой?
E1ec7r0
Потому что иначе одна из сторон перестанет существовать. Угадай какая. Даю одну попытку.
kalenteenkov
Ни одна из сторон не хочет прекращать свое существование. Зачем тогда одной стороне принимать невыгодные для себя условия полной капитуляции другой?
Какая - время покажет. Но ядерные страны войны не проигрывают.
0serg
Ядерные США проиграли Вьетнам а ядерный СССР проиграл Афганистан. Just saying
Wesha
«А придёёёёёётся...» ©
0serg
Окончание одного конфликта не означает что за ним не последует следующий. Скажем мужиков из ЛДНР мобилизовали в 2022 и кинули в мясорубку.