В июле 2023 года 25-летний мужчина по имени Джагдиш Уиттен из Сан-Франциско вышел на пробежку. Когда он перебегал оживлённую дорогу, его сбила машина; по его словам, он сделал «лёгкий кувырок» над автомобилем, приземлился на проезжую часть, после чего ползком добрался до обочины. Свидетели происшествия вызвали для него скорую помощь. Однако Уиттен отказался от помощи и позвонил другу, который сам отвёз его в ближайшую больницу: «я знал, что скорые дорогие, и понимал, что не умру».
По обоим пунктам Уиттен был прав. В больнице врачи определили, что у него небольшое сотрясение, сломан палец на ноге и есть несколько ушибов, то есть ничего особо серьёзного. Но из-за того, что он был травмирован, врачи обязаны были отправить его в Центральную поликлинику Сан-Франциско, в котором расположен единственный травматологический центр города. На этот раз у него не было выбора. Его погрузили в скорую и отвезли за десять километров в поликлинику, где оценили состояние, не потребовавшее вмешательства, и в тот же вечер отправили домой.
Через несколько недель Уиттен получил счета от обеих больниц. Всё было приблизительно так, как он и ожидал, и все расходы покрывались его страховкой. Но спустя несколько месяцев Уиттен получил ещё один счёт, на этот раз от American Medical Response — поставщика услуг скорой помощи, перевозившей его между больницами. Из счёта он узнал, что поездка на скорой будет стоить ему $12873: $737 за пройденный километраж, $314 за мониторинг его сердца в поездке, $151 за инфекционный контроль и $11670 «базовой ставки».
Уиттен перенаправил счёт своей страховой, которая сначала отказала ему в возмещении затрат, мотивируя это тем, что услуги AMR ею не покрываются и что перевозка не была одобрена заранее. (Разумеется, Уиттен не выбирал скорую и остальные тонкости поездки). После подачи апелляции страховая компания согласилась покрыть $9967 от запрошенной суммы, но мужчине всё равно оставалось погасить самостоятельно примерно $3000. После множества неудачных попыток опротестовать счёт в AMR, не желая, чтобы коллекторы снизили его кредитный рейтинг, он выплатил примерно $2900. Короткая поездка на скорой из одной больницы в другую стоила ему гораздо больше, чем все остальные части процесса лечения.
Уиттен получил так называемый «счёт-сюрприз» — затраты, которые возлагаются на пациента, когда его лечит без согласия поставщик, не покрываемый его страховой компанией. Страховая платит сумму, которую считает разумной; поставщик выставляет пациенту счёт на непокрытую разницу, и пациент, несмотря на наличие страховки, которая должна оплачивать лечение, вынужден покрывать расходы. Для потребителя это ужасная ситуация.
Но именно так по умолчанию работает расчёт услуг скорой помощи в США. Каждый год примерно три миллиона американцев со страховкой частной компании перевозят на каретах скорой помощи; примерно половина из них получает счёт за отсутствие покрытия; этот показатель несравним ни с одной другой областью медицины. А для пациентов без страховки ситуация ещё хуже: у них нет страховой компании, возмещающей хотя бы часть затрат, поэтому счёт полностью приходится оплачивать самим.
Эту проблему оказалось довольно сложно решить. Когда Конгресс в 2020 году запретил «счета-сюрпризы» практически во всей системе здравоохранения, исключением стали наземные услуги скорой помощи. Если у вас есть страховка частной компании и потребовалась экстренная помощь, то вы принимаете участие в лотерее, стоимость билетов которой узнаете через недели или месяцы.
Именно поэтому многие американцы, подобно Уиттену, по возможности избегают скорых. Опрос, проведённый в 2024 году, показал, что 23% жителей страны отказывались от поездки на скорой из-за опасений относительно стоимости.
Почему же скорая помощь в США такая дорогая?
Обычно говорят, что дело в жадности: хищные операторы услуг, которыми владеют злодейские частные инвестиционные компании, эксплуатируют пациентов, находящихся в самом уязвимом положении. Но я не думаю, что дело в этом. Предоставление услуг скорой помощи — хронически неприбыльный бизнес; маржа мала, бригадам не доплачивают, и каждый год из этой отрасли уходят операторы. Средства, получаемые от людей наподобие Уиттена, не набивают чьи-то карманы.
Реальная проблема гораздо специфичнее и любопытнее. Счета за американские неотложки огромны и непредсказуемы из-за того, как заставляет работать скорые законодательство США. В 1965 году национальная система Medicare решила оплачивать скорые точно так же, как всё остальное: за каждую поездку, после её совершения, как будто поездка в больницу — это ещё одна медицинская процедура. Коммерческие страховые компании, создававшие свои системы оплаты поверх графиков оплат Medicare, последовали этому примеру.
В последующие десятилетия структура затрат на услуги неотложек существенно поменялась, и очень малая их часть теперь приходится на саму поездку: почти всё тратится на простой в состоянии готовности: станции, транспорт и бригады, круглосуточно ожидающие вызова, которого может и не быть. Однако способ оплаты поездок остался тем же. И почти всё странное и жестокое в выставлении счетов следует из этого расхождения.
Чтобы понять причины возникновения проблем, необходимо для начала немного разобраться в экономической логике скорых и в том, почему услуги скорой ближе к продажам опционов, чем к услугам такси. На самом деле, это интереснее, чем кажется на первый взгляд.
Поставщики услуг скорой помощи — это продавцы опционов
В сухой финансовой терминологии можно воспринимать услугу скорой помощи, как опцион на спасение.
Что это значит? В финансовой отрасли под опционом понимается контракт, который даёт его держателю право, но не обязательство, выполнить некую транзакцию в будущем; например, купить акции по фиксированной цене в течение следующих трёх месяцев. А когда я создаю опцион (продаю его, в финансовом жаргоне), то беру на себя зеркальное обязательство: если держатель когда-нибудь решит исполнить его, то я вынужден буду подчиниться, удобно ли мне это или нет. В широком смысле, нас окружают опционы. Например, страхование — это один из видов опциона: когда я покупаю страховку от пожара, то плачу каждый год небольшую сумму за право на крупную выплату в случае сгорания моего дома, а страхователь берёт на себя обязательство выплатить сумму, несмотря на то, подходит ли ему этот момент. То же относится и к пожарным службам: их машины и пожарные постоянно готовы, чтобы люди в любой момент могли позвать их на помощь; за эту готовность граждане платят своими налогами.
И поставщики услуг скорой помощи тоже действуют, как продавцы опционов.
Допустим, я живу в Сан-Франциско. Благодаря этому у меня есть постоянное право вызова скорой помощи из пожарной службы Сан-Франциско (SFFD): когда бы я не позвонил, они обязаны приехать и спасти меня. Я не заключал со службой какого-то явного договора, однако соглашение всё равно действует аналогично. Иными словами, SFFD продаёт мне и любому другому жителю Сан-Франциско опцион на спасение скорой помощью. Если мне когда-нибудь понадобится неотложка, я могу воспользоваться этим опционом. Но даже если я никогда этого не сделаю, простое его существование ценно для меня: знание о том, что помощь при необходимости придёт, позволяет мне идти на риски, на которые в противном случае я бы не решился. В этом смысле, я пользуюсь опционом на спасение каждый день своей жизни.
Разумеется, предложение этого опциона мне со стороны SFFD не бесплатно. Продажа опционов всегда накладывает на продавца затраты: SFFD вынуждена круглосуточно тратить деньги, чтобы если я когда-нибудь упаду без сознания на тротуаре и кто-то позвонит в 911, скорая будет готова быстро приехать и реанимировать меня.
А чтобы вся система работала, пожарной службе нужно компенсировать эти затраты. Её товар — это готовность выехать, а не сама поездка; и эту готовность нужно финансировать, даже если выездов бригад не происходит.
Следовательно, услуги скорой помощи должны работать аналогичным образом. SFFD должна взимать небольшую плату с каждого домохозяйства, пользующегося гарантией спасения, и тратить эти заработки на оплату всего, что необходимо для того, чтобы забирать людей. А поскольку платят все, на каждого приходится не очень большая сумма.
Но из-за странных особенностей американской истории и законодательства система скорой помощи в США работает иначе.
Трансформация скорой помощи США
С тех пор, как существуют больницы, есть и необходимость время от времени быстро доставлять в них людей. Бóльшую часть истории специальной инфраструктуры для этого не существовало. Тяжелобольные и травмированные люди должны были ехать на повозке или лошади к ближайшему врачу, и большая их часть просто умирала по дороге; или же они просто сдавались и умирали.
Ситуация начала меняться в девятнадцатом веке благодаря инновациям в военной медицине, которые постепенно мигрировали в гражданскую. А к началу двадцатого века, с появлением автомобилей, стала формироваться современная нам структура скорой помощи: это моторизированный транспорт, предназначенный для максимально быстрой перевозки пациентов в больницу.
Однако скорая помощь не может быть просто любой машиной. Пациентов обычно нужно перевозить в лежачем положении, потому что в сидящем положении у сильно травмированного человека ухудшается состояние и увеличивается кровопотеря; автомобилю нужна длинная, низкая, плоская платформа. В большинстве мест подходящим форматом для этого был похоронный катафалк: машина, возящая гробы на кладбище.
И большую часть двадцатого века услуги скорой помощи предоставляли бюро ритуальных услуг. Они использовали катафалки в качестве «комбинированных машин», способных возить и живых пациентов, и тела усопших. Такие бюро всё равно работали круглосуточно, ведь человек может умереть в любой момент, и в него можно было позвонить даже ночью, чтобы катафалк забрал пациента. На самом деле, довольно часто за день один и тот же автомобиль совершал оба вида поездок, иногда даже для одного и того же человека.
Как можно догадаться, услуги скорой помощи, предоставляемые бюро ритуальных услуг, не были особо хороши. Их оборудование было скудным — носилки, одеяло, иногда баллон с кислородом, а сопровождающим часто оказывался первый свободный сотрудник, не имеющий медицинского образования. Неудивительно, что уровень смертности был крайне высоким.
Однако смерть не была серьёзной проблемой для бюро похоронных услуг, потому что услуги неотложки они предоставляли как рекламу своего высокодоходного основного бизнеса. Подлинной наградой были связи: семья, вызвавшая скорую помощь бюро, скорее всего, вызовет и его катафалк. Доставку скорой помощью реализовать было не очень дорого; по сути, достаточно было расходов на сотрудника, едущего поблизости на катафалке. Поэтому бюро похоронных услуг могли взимать с пациента номинальную оплату и не особо старались с «выбиванием» долгов; они даже вообще могли не просить никаких денег.
Иными словами, затраты на подачу опциона были низкими, потому что услуги скорой помощи оставались простыми и дешёвыми.
А в 1960-х логика этой любопытной структуры была зафиксирована в федеральном законе. В 1965 году правительство США создало две крупномасштабные программы социального страхования: Medicare, предоставлявшую общественное страхование здоровья для американцев старше 65 лет, и Medicaid, делавшую то же самое для бедных слоёв населения. В рамках обеих программ был составлен список медицинских услуг, которые ими оплачиваются; возмещались они за единицу предоставленной услуги: например, больница, выполнившая операцию по удалению аппендикса, выставляла правительству счёт за одну эту операцию. И среди этих услуг оказалась транспортировка машинами скорой помощи, добавленная практически задним числом. Поездки должны были покрываться обеими программами, а оплата передавалась оператору за каждую поездку постфактум.
На тот момент это был совершенно разумный выбор: было логично, учитывая низкую стоимость перевозок, считать их ещё одной оплачиваемой процедурой. Но эта безобидная классификация исказила всю систему неотложной медицинской помощи США.
Как скорые стали дорогими
В 1960-х, как раз в то время, когда американское законодательство кодифицировало способ оплаты услуг скорой, начала меняться сама суть услуг скорой помощи.
Трансформация началась примерно в 1960 году, когда Джонс Хопкинс разработал методику сердечно-лёгочной реанимации (СЛР): он обнаружил, что ритмическое сжатие грудной клетки может привести к продолжению циркуляции через остановившееся сердце. В 1965 году был изобретён портативный дефибриллятор, существенно повысивший вероятность выживания при сердечном приступе за пределами больницы; примерно в то же время появилась радиотелеметрия, позволявшая бригаде скорой помощи передавать жизненные показатели врачу, находящемуся за несколько километров. Благодаря всем этим инновациям существенно выросла вероятность выживания при остановке сердца или серьёзном ДТП.
После этого в течение всего нескольких лет стало возможно пересмотреть функции ухода при скорой помощи. Кареты бюро ритуальных услуг просто доставляли людей в больницы, а благодаря новым методикам можно было представить применение реальных мер медицинского характера ещё по дороге в лечебное учреждение.
На фоне этого система скорой помощи бюро ритуальных услуг стала выглядеть крайне неадекватной. В 1966 году Национальная академия наук США опубликовала отчёт Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society, показавший, что системы скорой помощи в США проходят ужасно плохое обучение и недостаточно оснащены для оказания экстренной помощи. Согласно отчёту, тяжелораненый во Вьетнаме солдат имел больше шансов на выживание, чем тяжелораненый автомобилист на оживлённой улице города.
Благодаря росту общественного интереса и технологических возможностей с середины 1960-х в США началась революция экстренной медицинской помощи. Вскоре возникли обсуждения EMS, «emergency medical services» (экстренных медицинских услуг) и «парамедиков» — людей, не обладающих врачебным образованием, но способных оказывать медицинскую помощь по пути в больницу. (Важной частью этого культурного сдвига стала медицинская драма Emergency!, шесть сезонов которой снял канал NBC; она внесла большой вклад в популяризацию EMS.) Благодаря Emergency Medical Services Systems Act 1973 года государство начало финансировать примерно триста региональных систем EMS с обученными парамедиками и стандартами оборудования и скорости отправки бригад; в последующий период возникло бесчисленное множество новых систем EMS, как с федеральной поддержкой, так и без неё. В начале 1960-х в США, по сути, не было ни одного аттестованного работника скорой помощи; к началу 1980-х их уже насчитывалось сотни тысяч.
Результатом этого стала трансформация американской системы неотложной помощи.
Бюро похоронных услуг, неспособные получать прибыль при условии соблюдения новых стандартов, ушли из этой сферы; поначалу дефицит восполнялся командами добровольцев, небольшими частными операторами и общественными программами наподобие любимой многими Medic One в Сиэтле. В 1980-х, в этот бизнес начали заходить пожарные службы. Благодаря более строгим строительным нормам и распространению датчиков дыма количество пожаров неуклонно сокращалось, и пожарным нужно было находить обоснования своих щедрых муниципальных бюджетов. Вскоре многие пожарные службы, не сменив своего названия, по сути, превратились в агентства EMS: к 2020 году 64% выездов американских пожарных служб было связано с EMS, и всего 4% — с пожарами.
Если вкратце, начиная с 1960-х вокруг скорой помощи возникла профессиональная капиталоёмкая инфраструктура. И вместе с изменением характера отрасли изменилась и её экономика.
В эпоху, когда услуги скорой помощи предоставляли похоронные бюро, EMS была бизнесом с низкими фиксированными затратами: именно поэтому бюро ритуальных услуг с готовностью предоставляли такие услуги, ведь это были затраты, позволявшие зарабатывать на похоронах. Бюро и так уже оплачивали персонал и катафалки; им почти ничего не стоило отправлять машины для перевозки людей в больницу.
Но теперь EMS превратилась в отрасль с высокими фиксированными затратами. В ней появились специалисты с образованием, которым нужно платить зарплату, кареты скорой помощи с дорогостоящим оборудованием, а также станция. Затраты на отправку скорой помощи были низки, зато огромными стали затраты на поддержание готовности этой скорой.
И эти высокие постоянные затраты усугублялись самим принципом оказания услуги. В обычном бизнесе с высокими фиксированными затратами, например в авиакомпании или таксопарке, траты компенсируются максимизацией эксплуатации: дорогостоящие активы работают максимальное количество часов, чтобы фиксированные затраты распределялись по как можно большей прибыли. Но поскольку службы скорой помощи продают опцион, от выполнения которого не могут отказаться, они обязаны сохранять простаивающие мощности, способные выехать на вызов. Правильно организованная экстренная служба ориентируется на эксплуатацию примерно 30-50% активов; при более высоких показателях есть риск отказа от вызова, особенно в случае резкого повышения спроса.
Из-за этого начиная с 1970 года фиксированные затраты на службы скорой помощи взлетели вверх. Однако способ оплаты скорой помощи гражданами совершенно не поменялся. В 1965 году Medicare установила готовый шаблон оплаты каждого выезда, и все коммерческие страховые компании последовали её примеру. Поэтому возникло всё более серьёзное рассогласование между структурой оплаты и структурой затрат, из-за чего службы скорой помощи вынуждены оплачивать свою круглосуточную готовность, взимая оплату за каждый выезд.
С точки зрения служб скорой помощи как продавцов опционов, это не имело никакого смысла. Это можно сравнить с тем, как страховщик от пожара раздавал бы свои полисы бесплатно, а потом взимал полную стоимость пожарной части с неудачливого клиента, дом которого сгорел. Это полностью противоположно тому, как должна работать страховка, но именно такую структуру сделала необходимой структура оплаты Medicare. Все затраты подачи опциона приходится взимать с меньшинства, которое воспользовалось им.
Или, скорее, с некоторых людей, которые им воспользовались: на самом деле, исключением стали самые частые пользователи. Активнее всех услугами скорой помощи пользуются пожилые люди, затраты которых покрывает Medicare; а поскольку Medicare — крупнейший потребитель медицинских услуг в стране, подкреплённый мощью и авторитетом правительства США, она обладает редкой привилегией установки собственных цен. И с 2002 года Medicare установила общенациональный тариф за услуги скорой помощи — фиксированный максимальный платёж для каждой категории выезда.
Примечательно, что установленные Medicare цены гораздо меньше затрат. Для предоставления среднестатистической транспортировки скорой помощью необходимо $2673; Medicare оплачивает из этой суммы всего примерно $329. Иными словами, обычный выезд к пациенту с Medicare приводит к потере службой скорой помощи тысяч долларов. С Medicaid ситуация ещё хуже: программы штатов обычно платят лишь долю того, что выплачивает Medicare, и за каждую поездку службы теряют ещё больше. Обычно если страхователь платит меньше, чем требует поставщик, то поставщик выставляет пациенту счёт; такая практика называется «выставлением счёта по остаточному балансу», но для Medicare и Medicaid такая практика незаконна.
Следовательно, при большинстве вызовов, то есть вызовов к пользователям Medicare и Medicaid, поставщики EMS теряют деньги. И это ещё не учитывая фиксированных затрат, составляющих подавляющее большинство из расходов.
В такой ситуации остаётся две группы, с которых службы скорой помощи могут попытаться взыскивать затраты на свою деятельность: незастрахованные и имеющие частную страховку.
Давайте начнём с незастрахованных. Теоретически, они должны быть самыми выгодными пациентами, о которых мечтает служба скорой помощи: они получают полный счёт без скидок и не один страховщик не будет пытаться снизить его. Однако вероятность того, что незастрахованные пациенты заплатят, непропорционально низка, поскольку они непропорционально бедны; в конечном итоге, поставщики EMS обычно продают основную часть их долгов коллекторским фирмам в соотношении считанные пенсы за доллар. Поэтому на практике незастрахованные оказываются не источником прибыли, а больше походят на пациентов по Medicare и Medicaid: ещё один класс потребителей, платящий ниже, чем затраты.
Остаётся лишь одна группа, которую можно заставить платить: люди с частной страховкой. Все затраты системы EMS — фиксированные затраты для обеспечения круглосуточной готовности плюс потери на каждый выезд по Medicare, Medicaid и к незастрахованному — необходимо брать с них, чтобы служба могла попытаться свести концы с концами.
Но здесь есть ещё одна проблема.
В случае обычного медицинского ухода, когда страхователь хочет привлечь больницу в свою сеть, он заключает договор: примите наши тарифы со скидкой, и мы будем направлять наших потребителей к вам. Однако хотя Medicare относится к выездам скорой, как к обычным услугам, они не похожи на другие медицинские процедуры. Страхователь не направляет никого в скорую: бригада едет туда, откуда поступил вызов. Поэтому страхователь ничего не может предложить поставщику EMS: договор о покрытии — это просто снижение оплаты, в обмен на которое поставщик ничего не получает. Поэтому рационально будет просто отклонить предложение и выставлять страховым компаниям счёт на полную сумму. И поэтому подавляющее большинство служб скорой помощи в США не берёт страховку, а примерно за 80% наземных выездов скорой в США страховым выставляют счета, как за оплату вне покрытия.
Результат оказывается вполне ожидаемым: службы скорой помощи устанавливают собственные тарифы, чтобы возместить полные затраты на свою постоянную готовность к выезду; страховщики платят ту долю, которая кажется им разумной; пациент получает «счёт-сюрприз» на эту разницу. Вот из-за этого Джагдиш Уиттен был вынужден выплатить $2900 за десятикилометровую поездку на скорой.
Кто-то должен компенсировать затраты продавцов опционов
Итак, американская отрасль скорой помощи — жертва ужасно спроектированной структуры платежей, закреплённой законом США. В идеале она должна работать подобно страховой компании, взимая небольшую оплату в обмен на услуги, но вместо этого вынуждена платить за себя огромными счетами, выставляемыми меньшинству людей, способных заплатить, то есть или посредством счетов за отсутствие покрытия страховым компаниям, или через счета-сюрпризы самим пациентам. И из-за такой перевёрнутой с ног на голову системы скорые медицинские услуги хронически неплатёжеспособны. Общественные службы, оказываемые пожарными частями или муниципальными органами, не пытаются покрывать свои затраты выставлением счетов, а частная отрасль, хоть и взимает намного больше, стабильно теряет в деньгах. Поэтому эту отрасль ежегодно покидает множество операторов, создавая в сельских частях США «пустыни скорой помощи» — места, расположенные более чем в 25 минутах езды от ближайшей станции скорой. Американские службы скорой помощи смогли добиться невозможного: они взимают огромные суммы, сами при этом банкротясь.
Классический рецепт спасения бизнеса с высокими фиксированными затратами и низкими прямыми издержками — это масштабы: распределение фиксированных затрат по большему объёму предоставляемых услуг. И действительно, крупномасштабные поставщики услуг скорой помощи чувствуют себя гораздо лучше мелких: согласно исследованию, проведённому в 2012 году Главным контрольным управлением США, затраты на транспорт варьировались от $224 в случае крупных масштабов до $2204 в случае мелких: разница оказалась почти десятикратной.
Но даже масштабов оказалось недостаточно для спасения отрасли. Компания AMR, перевозившая Джагдиша Уиттена между больницами — это крупнейший в стране частный оператор наземной скорой помощи; и несмотря на огромные масштабы, набранные ею за десятки лет благодаря приобретениям и объединениям, она всё равно имеет низкую маржу и тяжёлое бремя задолженности. Rural/Metro, которая одно время была её крупнейшим конкурентом, в 2013 году подала заявку на банкротство.
В итоге мы получаем систему, которой недовольны все. Страховщики страдают от платежей, которые они не согласовывали; сами службы скорой помощи, несмотря на самые большие в мире счета, едва могут оставаться на плаву; пациенты же или бояться затрат и отказываются от услуг скорой, или сталкиваются с неожиданно большими счетами за услуги, которых они не запрашивали.
Разумеется, основное политическое внимание сосредоточено на проблеме счетов-сюрпризов. Но никто не попытался решить реальную фундаментальную проблему: попытки ограничения счетов просто привели к тому, чтобы затраты перетекли куда-то ещё.
Например, в 2015 году штат Нью-Йорк запретил счета-сюрпризы, потребовав от страховщиков выплачивать непокрываемым поставщикам суммы, близкие к выставленным ими счетам — то есть, поскольку поставщики сами выписывают счета, по сути, выплачивать любую сумму, запрошенную службой. Это было сделано во имя «обеспечения справедливости в расходах на здравоохранение». Но для потребителей это практически ничего не поменяло. Страховщики платили столько, сколько требовали поставщики и переносили затраты на потребителей: цены выездов скорой увеличились на 13%.
В то же время, реальное ограничение максимальных сумм счетов попросту целиком убьёт отрасль скорой помощи. Так как счета, выставляемые потребителям с частной страховкой — это единственная прибыль, покрывающая фиксированные затраты на обеспечение готовности, из-за их ограничения платящих сторон не окажется вовсе. В 2020 году Конгресс принял No Surprises Act, запретивший счета-сюрпризы в большинстве сфер скорой помощи. Но этот закон вынужденно сделал исключение для наземной скорой помощи: ограничение этой практики, по сути, обанкротило бы основную часть отрасли EMS.
Из-за мелкого решения, принятого при составлении закона в 1965 году, неотложная помощь в США превратилась одновременно в дорогостоящую, неплатёжеспособную и не вызывающую доверия систему.
Причина этого не особо сложна. Закон вынуждает службы неотложек взимать оплату только в случае оказания услуги, в то же время вынуждая их предоставлять большинству пациентов выезды по не компенсирующей затраты цене; вследствие этого для тех немногих пациентов, которым они могут выставлять счета, суммы оказываются огромными.
Самым эффективным способом финансирования услуг скорой помощи была бы оплата опциона именно так, как обычно оплачиваются опционы: небольшой надбавкой, собираемой со всех, кого служба готова спасти. Именно так это происходит в остальной части богатого мира. В некоторых странах, например, в Великобритании и Японии, услуги скорой помощи финансируются напрямую из налогов; в других, например, в австралийском штате Виктория, продаются абонементы «Ambulance Victoria» ценой примерно $70 в год на семью с правом неограниченного использования.
В отдельных частях США подобное уже практикуется. Благодаря общественному финансированию пожарных частей в большинстве регионов выезды скорой уже субсидируются из налогов; и во всё большем количестве мест предприняты дальнейшие шаги. В некоторых сельских округах услуги скорой помощи просто финансируются полностью из налогов на имущество. В Тулсе и Оклахома-Сити правительство оплачивает человеко-часы персонала оператора скорой помощи, а домохозяйства могут вносить предоплату в несколько долларов в месяц по счёту на оплату коммунальных услуг, чтобы им не выставляли счетов, когда приедет скорая.
Постепенно всё больше регионов будут вынуждены внедрять подобное. Экономике готовности не важно, как выписываются счета: в конечном итоге, кто-то будет обязан платить за ожидание. Пока американцы не будут готовы платить за опцион, им придётся оплачивать каждый случай вызова скорой.
Комментарии (56)
voskhod
13.07.2026 09:11Я не читатель из США, но бывал там и много слышал, в том числе реальных историй от друзей о счетах-сюрпризах за скорую помощь. Мне было интересно почитать для саморазвития. Спасибо за труд!
ksbes
13.07.2026 09:11Я, честно, за этим лонгридом так и не уловил схему почему так.
Т.е. пока выходит так:
раньше скорая помощь “спонсировалась” похорньшики за счёт последующих услуг захоронения
но потом из-за госрегулирования похороньшики ушли
страховые не хотят платить фиксированную плату за готовность, а оплачивают только факт довоза
потому все затраты скидываются на поциентов
т.к. поциенты далеко не все платят - скорые зкладывают повышенный процент на риски, пытаясь переложить на тех у кого есть страховка
В результате человек платит в нескольк раз больше чем стоит доставка (за себя и за всех кто не заплатил и за просто за готовность), но скорым - всё равно не хватает, т.к. они вынуждены (почему?) держать слишком большой резерв.
Так всё?
Denis_Chernyshev
13.07.2026 09:11Действительно, читая эту простыню нытья, я надеялся увидеть ответы на вопросы (Как так получилось? А почему у других работает? Как исправить? Что не надо делать, чтобы не попасть в эту яму?), но нытьем все и закончилось.
KEugene
13.07.2026 09:11Если в двух словах, то проблема в следующем:
Скорая - частные операторы без субсидий государства
Из-за работы в режиме ожидания, получаются большие затраты (бригада сидит, а зарплата идет и т.д.)
Когда в цепкие руки скорой попадает клиент, то с него пытаются сбить по максимуму, чтобы компенсировать затраты.
Клиенты стараются не становиться клиентами и их число падает.
Меньше клиентов - больше чеки (затраты неизменны).
PereslavlFoto
13.07.2026 09:11Удивляет, что в США бригада сидит в режиме ожидания, а в РФ бригады постоянно ездят и жалуются на нехватку. Отсюда следует, что в США слишком много скорой помощи.
ksbes
13.07.2026 09:11Вот я и пытаюсь выяснить - почему? Т.е. ситуация нехватки - логически понятно кто и как пилит деньги или просто проявляет бюрократическую халатность. А избыток-то как получается? На мой наивный взгляд это - нелогично.
Moog_Prodigy
13.07.2026 09:11Может дело в том, что у нас в РФ всякие бабульки сильно злоупотребляют вызовом СП для "померить давление" и прочие неопасные штуки? Судя по рассказам медиков СП примерно 70% таких случаев. Была бы у нас скорая платной, не так конечно как в США, но скажем тыща рублей за вызов - не очень дорого, все эти бабульки уже десять раз подумают прежде чем вызывать.
ru_vlad
13.07.2026 09:11Да, есть такое. Еще можно вызвать доктора на дом, потому что на улице дождь и мокро, до поликлиники не охота.
victor_1212
13.07.2026 09:11по жизни в US скорой помощи как таковой не видел, если что можно самому приехать в Emergency, но если типа сердечный приступ, то можно позвонить 911 оператору, по медицинскому вызову приедет как правило пожарная машина, где есть медики в том числе, они отвезут в Emergency, также может приехать полиция, если сложная ситуация, или им делать нечего, по закону в большинстве штатов в Emergency примут даже если нет страховки, поэтому народ там собирается разный,
статью эту комментировать не берусь, автор David Oks, типа политический активист, никогда не слышал о нем раньше, скорее всего студент (25-26 лет), другие статьи в его блоге типа "Why airlines always go bankrupt", на все руки мастер
SeveR31
13.07.2026 09:11Попробую разжевать. Если что - нужно читать часть, где описывается создание программ Medicare и Medicaid, это отправная точка.
Правительство США в этих медицинских программах сделало список услуг, счета за которые выставляют за единичное предоставление этой услуги. Условно - вам вырезали аппендицит, ваша больница выставила счет на оплату одной услуги типа "вырезать аппендицит" вашей программе и программа это оплатила. В этот список попала и услуга "Вызов одной скорой помощи". Из-за этого юридически нельзя было взымать плату за эту услугу иначе, кроме как за единичный вызов (как пример- нельзя делать взнос раз в месяц, чтобы вам не выставили счет на оплату этой услуги). Это фактический старт истории, где и была совершена ошибка, по мнению автора текста. В будущем при создании AMS все решили скопировать этот подход к оплате.
Второе - обе эти программы выбили для себя титанические скидки, а если быть точнее - максимальный потолок оплаты подобных услуг. Т.е если условный довоз стоил 1000 баксов, они выставляли потолок в 300 баксов и платили 300 баксов. Оставшиеся 700 баксов этим двум программам нельзя было выставить по федеральному закону. На частное страхование потолки не распространялись, как и на людей без страховок вообще, поэтому если для них страховая оплачивала 300 баксов - им выставлялся счет "по остаточному балансу" в 700 баксов, который должен был оплатить сам пациент. Это важная деталь.
Третье - покрытие готовности скорой помощи стоит так-то очень дорого, потому что вам нужно держать n-ое число бригад с профильным образованием и приставить к ним n-ое число конкретных автомобилей с дорогим оборудованием. В тексте это названо словом "опцион" и в целом ему соответствует - вам дают право воспользоваться скорой в любой момент за какую-то плату с вашей стороны. Т.е эта услуга с большими постоянным издержками даже если ей никто не пользуется. На всякий случай именно тут упомяну, что изначально перевозками занимались похоронные бюро и в их случае затраты на содержание были минимальны, т.к они буквально пользовались теми же машинами, которыми возили мертвецов (в этом же причина, почему выбрали такой способ оплаты услуг скорой - тогда было дешевле). В иных бизнесах с высокой стоимостью эксплуатации максимизируют использование ресурсов, но в случае скорой это не может быть реализованы - люди травмируются не по расписанию, к нашему счастью.
Тут и возникает этот экономический парадокс - AMS не могут зарабатывать ни на чем, кроме выставления счета на довозку куда-либо. Их услуги даже в простое стоят дорого. И при этом у них есть вполне конкретная целевая аудитория, с которой они могут взымать большие суммы денег (люди с частной страховкой и без страховки) и есть категории, где они буквально вынуждены работать себе в минус - пользователи мед-программ Medicare и Medicaid. Поэтому для первых двух категорий валятся конские ценники, но даже они не всегда покрывают их постоянные расходы. Занавес.
Поэтому отвечая на ваш список, я бы сказал больше так:
Похоронные бюро занимались этим, потому что им это буквально ничего не стоило, а давало потенциального клиента, если их "живой" перевозимый трансформируется в "не-совсем живого";
После революции в спасении людей госрегулирование сильно подняло стандарты скорых, из-за чего похоронный бизнес оттуда вышел - попросту перестало быть выгодным;
Страховые скопировали не самый удачный уже на тот момент формат оплаты двух гос программ, чем завели в тупик окупаемость скорых в принципе;
Скорым ничего не осталось, кроме как пытаться навариться на двух уязвимых категориях пациентов, иначе они бы массово банкротились ввиду постоянных издержек.
Выход автор предлагает самый банальный - скопировать подход примерно любой другой страны, где здравоохранение либо оплачивается из налогов, либо продается по условной "подписке", где все возможные пользователи скорой вносят ежемесячный платеж и не платят за вызов скорой, если он случится. Тут же он приводит пример, где какие-то компании/штаты/любые другие организации просто отказывались от копирования подобного подхода и просто взымали небольшую сумму со всех возможных пользователей скорой за право её вызова без огромной единичной платы, плюсом пару "забугорных" для США примеров.
Как-то так, надеюсь не слишком сумбурно.
ksbes
13.07.2026 09:11Не совсем понятно - зачем они держат так много бригад в состоянии готовновсти? Кто их заставлет? Ведь логично в (бесчеловечно-финансисткой логике) сократить число бригад так чтобы они никогда не простаивали, чтобы всегда была очередь вызовов. Да не всех обслужат - но зато и разорятся не будут?
SeveR31
13.07.2026 09:11Это разбивается об два простых фактора:
У вас даже одна бригада может простаивать примерно любое количество времени,если у вас очень аккуратные жители в городе, которые всегда смотрят под ноги, носят каски, соблюдают ТБ и т.д. и т.п.;
На этот аккуратный город может обрушиться, к примеру, смерчь (одно из самых частых стихийных бедствий в США) и резко загрузка на эту бригаду вырастет с нуля до очереди на год из пострадавших.
Иными словами, вы в целом можете прогнозировать нагрузку на скорую, но вам никто не гарантирует отсутствие выбросов на этой дистанции в обе стороны. Поэтому логично держать какой-то запас сверх меры, т.к очередь в мед среде в целом позиционируется как достаточно "недопустимый" факт, я думаю по понятным причинам. Падение прода на часик пользователи переживут, а человек после аварии часик может не подождать.
Ну и применять бесчеловечно-финансисткую логику в мед среде чревато посадкой на банку кока-колы, как минимум в репутационном смысле. А там и до взгляда правосудия может быть недалеко.
Больше удивительно, что никто до сих пор не пытался нормально решить этот вопрос юридически - в тексте только упоминаются, что многие пытаются получить бесплатный рейтинг одобрения через борьбу с самими чеками, но не с их причиной из-за изъяна в федеральной программе. Предположу, что там слишком много юридической возни с пересмотром целого ряда законов/актов/тому подобных штук вокруг мед программ и никто не хочет в это лезть.
Я ещё забыл упомянуть, что из-за скидок федеральным программам (на которые из-за этих же скидок вызовов приходит ощутимо больше) перевозчикам приходится включать недоплаты по Medicare и Medicaid в чеки тех, кто платит по полной программе.
ksbes
13.07.2026 09:11У вас даже одна бригада может простаивать примерно любое количество времени,если у вас очень аккуратные жители в городе
Системы массового обслуживания, лапласовский потоки и т.п. уже давно просчитанны. Статистика набрана, “чёрных лебедей” - игнорируют (на то они и чёрные). Так что нет, отмазка не катит. Кто-то заставляет их “выкрутить” ползунок расчётов. Вот 100% есть како-то кем-то установленный KPI по необработанным выездам (иначе лицензию на стол?). Вопрос тольок - формальный или неформлаьный. И почему его вообще терпят именно таким?
Ну и применять бесчеловечно-финансисткую логику в мед среде чревато …
Ну она и так уже применена - когда вызов скорой стоит дороже чем купить новую малолитражку (и доехать на ней :) ). Удивляет такая избирательная “бесчеловечность”.
SeveR31
13.07.2026 09:11Ну она и так уже применена - когда вызов скорой стоит дороже чем купить новую малолитражку (и доехать на ней :) ). Удивляет такая избирательная “бесчеловечность”.
Так вам же не откажут в оказании услуги, просто будете по уши в долгах. Счет выставляется после оказания. Жизнь спасена, пусть и превращена в ад. А доехать в состоянии травмы на автомобиле в целом сложно, особенно если вам параллельно надо ещё поддерживать жизнь в вашем бренном теле.
Системы массового обслуживания, лапласовский потоки и т.п. уже давно просчитанны. Статистика набрана, “чёрных лебедей” - игнорируют (на то они и чёрные)
Если бы все просчеты всегда работали - скорые были бы не нужны ¯\_(ツ)_/¯ .Мы бы сразу предсказали, когда/кто/где сломает ногу и избежали бы этого, правда не потоком Лапласа, а демоном. В целом, я сомневаюсь, что там все так уж выше нормы, вероятнее всего и правда есть минимальный порог количества для лицензии, который уже ведет к неокупаемости.
Прогнозирование достаточно часто ошибается, поэтому все службы, где пересчёт идет на жизни людей, резервируют запасы на случай любой непредвиденно ситуации (самый простой пример - авиаотрасль, где двойное-тройное дублирование систем является вынужденной нормой, чтобы уменьшить шанс превращение самолета в летающий гробик на 200-300 человек). И даже так это не гарант спасения, поэтому я всё же хочу переплатить за лишнюю скорую и бригаду из своих кровных налогов, чем сидеть в очереди на оказание мед помощи.
Вообще возводить статистику в апофеоз это плохая идея, причем по иронии случай мед кризиса в США это демонстрирует - все пошли по "статистически выгодному способу" оплаты услуги в прошлом, но не поменяли его в настоящем (вместо этого заменив скидкой для государства вместо пересчёта) и создали проблему буквально из воздуха. Поэтому я бы хотел, чтобы на человеческих жизнях нигде не экономили, даже если это из моего кармана.
Как-то так, в целом не вижу смысла в философии ценности жизни тут, статья больше о системной ошибке, которая выросла в проблему целой отрасли и попытках её решить, не ставя под угрозу жизни людей (только кошельки определенной части населения). А как с этим живут и почему терпят - уже дело второе.
vvzvlad
13.07.2026 09:11Системы массового обслуживания, лапласовский потоки и т.п. уже давно просчитанны. Статистика набрана, “чёрных лебедей” - игнорируют (на то они и чёрные). Так что нет, отмазка не катит. Кто-то заставляет их “выкрутить” ползунок расчётов.
Эээээмм.. Это все замечательно работает, пока вы считаете абстрактное ломание ног в городе в среднем. Как только перед сломавшим ногу встает вопрос “а не заплатить ли скорой $4к за перевозку”, то все подсчеты среднего летят к черту, потому что ну, денег жалко, можно на такси доехать. А количество станций скорой помощи на квадратный метр константа, потому что если их делать реже, кто-то не дождется помощи и будет плохо уже тому, кто примет решение об оптимизации.
PereslavlFoto
13.07.2026 09:11очередь в мед среде в целом позиционируется как достаточно “недопустимый” факт,
В России приняты иные предпосылки. Очередь тут вполне нормальна. Если роженице из Борисоглеба надо приехать на скорой помощи в роддом в Ростов или Ярославль, она вполне может подождать несколько часов.
Ну и применять бесчеловечно-финансисткую логику в мед среде чревато
Вся статья рассказывает, как эту логику применяют в мед среде.
SeveR31
13.07.2026 09:11В России приняты иные предпосылки. Очередь тут вполне нормальна. Если роженице из Борисоглеба надо приехать на скорой помощи в роддом в Ростов или Ярославль, она вполне может подождать несколько часов.
Причем тут Россия, если описывается США? Да и пример как-то некорректен, учитывая, что роды это естественный физиологический процесс, просто требующий госпитализации, а в статье описывается экстренный вызов, где человек может откинуть копыта после условного ДТП или получить более тяжкий вред здоровью, если ему вовремя не помогут. Там, где возникают очереди в мед учреждениях, есть приоритет срочности для спасения максимального числа.
Вся статья рассказывает, как эту логику применяют в мед среде.
Повторюсь, что статья описывает допущенную системную ошибку, которая привела в целом к проблеме в отдельно взятой отрасли отдельно взятой страны.
Логика была бы бесчеловечно-финансисткая, если бы людям вообще не оказывали помощь или им приходилось помирать в очередях на скорую (с такой системой чудо, что у них вообще есть скорые хоть где-то). А так это попытка натянуть человечно-финансисткую логику, где максимизация бабла не сказывается на количестве жертв, в плохо построенную для этого систему. Благо для них, что в отдельных местах, указанных в конце, от порочной практики отходят к более цивилизованным вариантам.
PereslavlFoto
13.07.2026 09:11Причем тут Россия, если описывается США?
Мы все хором задаём именно этот вопрос! :-)
с такой системой чудо, что у них вообще есть скорые хоть где-то
В статье написано, что скорых очень много, гораздо больше, чем спрос. В статье написано, что бригады обычно бездельничают и ждут.
SeveR31
13.07.2026 09:11В статье написано, что скорых очень много
Не вижу данного утверждения в статье (да и в целом количественных показателей по числу скорым, только по числу спонсируемых в какой-то момент служб и число квалифицированных медработников в какой-то год). Про простой есть, а про это - нет.
Если верить гугление, то у них примерно 1 скорая на ~21к населения, в то время как у нас 1 на 10к населения (и перманентный перегруз). Проблема больше в том, что у нас скорые вызывают по поводу и без (т.к за вызов не взымается плата, даже если он пустяковый), а у них это может влететь в большую цену, поэтому никто лишний раз не вызывает - они не получают денег - долги растут - приходится повышать цены - спираль дает круг. Было бы не так дорого - вызывали бы чаще, а так как есть (в статье об этом есть ссылка на опрос, к слову). Опять же, проблема цены тут не в малом числе вызовов, а в том, что их нельзя нормально тарифицировать в виде общего скидываниями малыми суммами и без скидона для гос программ. В других странах оплата не привязана к числу вызовов и поэтому нет таких чудовищных цен.
Мы все хором задаём именно этот вопрос! :-)
Не знаю, мне кажется очевидно (уже третий раз пишу), что это просто описание системной ошибки, породившей проблему в отдельной отрасли отдельно взятой страны. Просто поучительная история для общего развития, как и любая другая локальная история с чьим-то косяком или решением, которое привело к последствиям.
victor_1212
13.07.2026 09:11типа посмотрите кто автор оригинала, и можно ли ему верить, нормально любой перевод надо бы начинать с оценки оригинала на достоверность, в данном случае статья взята из блога молодого политического активиста, количество которых в сети зашкаливает
Denis_Chernyshev
13.07.2026 09:11Скорая вообще не будет доставлять роженицу из Борисоглебска в Ярославль, это не ее функции. Ее задача №1 - не дать умереть пациенту при транспортировке в ближайшую реанимацию. Задача №2 - максимально быстро освободиться для следующего вызова. Так что роженицу в срочном порядке повезут в роддом Борисоглебска, а для несрочного порядка есть другие (коммерческие) службы медтранспорта.
PereslavlFoto
13.07.2026 09:11Если скорая не будет доставлять, роженица умрёт, потому что в Борисоглебе негде рожать.
Борисоглеб — посёлок в Ярославской области. Лёгкие роды примут в Ростове (25 км), а тяжёлые в Ярославле (80 км).
Denis_Chernyshev
13.07.2026 09:11Тут уже врачу придется решать. Если счет идет на минуты - придется ехать в ЦРБ. Если есть час-два повезут в профильную больницу.
LeToan
13.07.2026 09:11Ну, видел где-то данные, что до революции первородящие умирали при родах в 50% случаев. Что, ныне процент такой же? (даже тогда в половине случаев не умирали) А как же всякие рожающие на дому? И по пути?
ImagineTables
13.07.2026 09:11Вот вы над такими сложными материями думаете, а я пытаюсь понять, почему Джагдиш Уиттен не отбивался баллоном с кислородом, когда его грузили в скорую.
ciuafm
13.07.2026 09:11Всё очень просто. Скорую помощь нужно оплачивать страховым компаниям, т. к. они регулярно получают страховые взносы от людей, тогда всё будет работать. Но им жалко денег, поэтому выкручивайтесь как хотите.
LeToan
13.07.2026 09:11В статье есть и об этом - страховые НЕ НАПРАВЛЯЮТ пациента в скорую, потому оплаты от них не потребовать. А отказать в перевозке клиенту без страховки, покрывающей перевозку, нельзя по закону.
ksbes
13.07.2026 09:11Тоже не совсем понятно. Если есть такая ситуация, то она кому-то выгодна. Кому? Почему какой-нибудь сенатор-демократ, когда те были у власти, не продавил регулярные взносы на скорую помощь (да, это “социализм” - но демократы же!). Хотя бы через ту же страховку. Ну типа 10% страховки - уходяит скорым помощам на готовность + разовые платы (уже не такие большие) за “подвоз”. Это ж вроде как двойная выгода заинтересованым лицам!
Domestomag
13.07.2026 09:1110т долларов за вызов скорой? 10т*20 вызовов в сутки = 200т баксов в день "прибыли"?
KEugene
13.07.2026 09:11Это не прибыль, а выручка.
Проблема как раз в том, что 20 вызовов и нет. На одну бригаду может быть 1-2 вызова (если повезет или не повезет, смотря с чьей стороны).
Domestomag
13.07.2026 09:111-2 вызова за сутки для бригады скорой помощи - такая же дичь как и 20 по 10т долларов каждая. Что то тут не клеется.
zatim
13.07.2026 09:11Ну хз, хз. Я кучу фильмов, сериалов про ИХ медицину смотрел, они там все поголовно бегают как электровеники 24 часа в режиме нон-стоп. Я, конечно, понимаю что это кино и все такое... Но если бы показанное в кино так резко отличалось бы от реальности, наверное, возникли бы вопросы.
chervital
13.07.2026 09:11Посмотрите ещё раз статью - суть проблемы, что вызовов будет 20, а платежеспособный 1. С него и берут максимум. Буквально на днях смотрел фильм "код 3" как раз про скорую, очень рекомендую.
1x1
13.07.2026 09:11Так и не написано, почему. Но если собрать числа:
Государственная Medicare платит 12% от реальной стоимости вызова
Государственная Medicaid платит ещё меньше
На двоих у них большинство вызовов (гугл)
Чтобы выйти в ноль, с прочих нужно брать как минимум двойную цену
А с учётом 50% загрузки – 4х (или 32х от тарифа для Medicare)
Т.е. причина, по большому счёту, в фиксированных ценах для госпрограмм.
Vytian
13.07.2026 09:11Могу сравнить с Германией и Швейцарией:
в Германии (85% населения на государственной страховке, покрывающей большую часть базовых услуг) за доставку на машине скорой помощи платишь как правило 10 евро (чисто защита от DDoS, хотя ИМХО надо погрог выше ставить). Аналогично услуги больницы покрываются в большинстве случаев страховкой. В итоге в любом районе большого города практически непрерывно звучит сирена скорой помощи и частенько стрекот медицинкого вертолёта. Помогают -- и хорошо -- вообще всем, не поспоришь, но больницы перегружены, и система массового здравоохранения медленно, но верно идет под откос (старение, малообеспеченные мигранты, повышение сложности и себестоимости медицины)
Швейцария, франшизная модель медстраховки, то есть почти все услуги -- с значимыми исключениями вроде родовспоможения -- до определенного фиксированного предела оплачиваются в полном объёме клиентом, а по превышении границы франшизы с большой скидкой: экстренный прием в госпитале бесплатный, а вот скорая стоит 500+ франков (=€=$), поэтому часть услуг по перевозке на себя де факто берут
гробовщикитаксисты. Пусть им это и не нравится, но кому они нафиг ещё нужны по их тарифам во времена каршеринга. Там, кстати, и в морге недешево лежать, моему коллеге (нерезиденту) пришлось там (в швейцарском морге) провести полмесяца вместе с женой, пока родственники и друзья не организовали похороны, счет был тоже пятизначный с учетом того, что страховка что-то покрыла. Но до сотен тысяч, как в граде на холме, всё-таки не доходит обычно.
ru_vlad
13.07.2026 09:11И кто то после этого ругается на российскую медицину? /s Хотя если посмотреть ситуация тупиковая, вроде скорая часть медицины, а на деле “левая контора”.
ksbes
13.07.2026 09:11У нас в России две медицины - платная и бесплатная. И бесплатную всем правдами и непрадами перелоббируют в платную. Соотвествено бесплатной пользоваться можно разве что действительно в экстренных случаях, да и то не всегда - т.к.весь нормальный персонал, в.т.ч. в скорой помощи, сманен в платную.
Платная - вроде как сравнительно доступна, особенно если пользоваться ДМС - но на горизонте всё равно как-то брезжит американская модель. Особеннос учётом того что всё держалось ещё на совестком медицинском образовании, которго сейчас нет. А новое поколение врачей оставляе довольно грустное впечатление как по профессиональным, так и почеловеческим качествам, а по деньгам стоит всё дороже.
ru_vlad
13.07.2026 09:11Не согласная, я… (с) Евставьев Д.Г. Так как любимая жена работает доктором (не физ и даже не тех наук) ситуацию знаю изнутри. Во первых, вся медицина у нас платная, плательщики только разные, страховые, государство в виде сфр и конечно сам человек. Во вторых, если вдруг попали в больничку не более трех дней то за вас оплатит государство (даже если вы иностранец и нет страховки). Если вы обычный человек и есть полис омс (да даже и дмс) то тут начинается лотерея, не важно государственная, ведомственная или частная контора, все будет зависеть от врача. Врач и только врач основной элемент в этой системе, если это хороший специалист и человек, то вас будут хорошо лечить вне зависимости от вашего полиса и учреждения. ТО что сейчас медицинскую систему “колбасит” основная вина руководства которая из кожи вон вылазит дай показать свою значимость (“эфективные манагеры”). Образование и сейчас очень хорошее (знаю по тем кто приходит), проблема в том что над людьми просто измываются.
ksbes
13.07.2026 09:11Видимо от места зависит. У нас отправить явно больного человека на “бесплатное” обследовение где-то месяца через три-полгода - это норма. С рекомендацией что вон там всего за 5-10 тыс. рублей сделают прямо в час обращения.
Hlad
13.07.2026 09:11Иными словами, обычный выезд к пациенту с Medicare приводит к потере службой скорой помощи тысяч долларов.
Это крайне некорректное утверждение, что собственно заставляет задуматься о корректности всех остальных выкладок.
Себестоимость вызова скорой, равно, как и во многих других сферах, состоит в основном из постоянных затрат, которые не зависят от того, был вызов или нет.
Если сейчас все пользователи программы Medicare перестанут вызывать скорые вообще - дыра в балансе станет только шире. Если же пользователи программы Medicare начнут вызывать скорые в 10 раз чаще - то эти вызовы станут прибыльными. Поэтому говорить, что "выезд к пациенту с Medicare приводит к потере тысяч долларов" - это то же самое, что заявить "покупка в магазине товара из прошлогодней коллекции со скидкой в 50% вгоняет магазин в огромные убытки".
SeveR31
13.07.2026 09:11Я думаю тут сравнивался вызов к обычному пациенту и по программе. В вызов закладывается цена на основе обслуживания и того, сколько скорая может в целом выполнить вызовов за день (ну и себе немного в карман, куда без этого). Если вы делаете на вызов 90% скидки, то да, скорая должна батрачить в 10 раз больше, чтобы заработать столько же. Вот только сможет ли она принять столько - уже вопрос.
Очевидно, что сам факт вызова гораздо лучше, чем скорую вообще не вызовут, тут вы правы, но вот окупится ли увеличение дешевых вызовов вопрос уже спорный, если во время выполнения этих 10-ти вызовов скорая пропустит вызов не по программе, например. Если это допущение оставить, то остальные выкладки в целом тоже валидны.
Вообще, после прочтения комментов хотелось бы узнать, было ли в оригинале какие-то графики числа скорых и их загруженности в разные моменты времени (а совсем в идеале - ещё выборку по разным видом вызовов программа/частная страховка/без страховки), чтобы узнать, на какие вводные опирались выводы статьи.
hmpd
13.07.2026 09:11В Германии "скорая" тоже дорогая, в районе 1000 евро за поездку, но покрывается страховкой (государственной или частной). Правда, всё равно приходится самому доплачивать 10-15 евро.
0mogol0
13.07.2026 09:11Трансформация началась примерно в 1960 году, когда Джонс Хопкинс разработал методику сердечно-лёгочной реанимации (СЛР): он обнаружил, что ритмическое сжатие грудной клетки может привести к продолжению циркуляции через остановившееся сердце.
Подозреваю, что речь про Университет или же Больницу [имени] Джонса Хопкинса...
victor_1212
13.07.2026 09:11конечно это госпиталь, сам Хопкинс типа 150+ лет дуба, кривой перевод, уровню статьи соответствует
serafims
13.07.2026 09:11Любопытный исторический экскурс, особенно про похоронщиков - им вообще не выгодно же качественно везти пациента, нужно, чтобы пострадавший окочурился ровно через
день после окончания гарантии5 минут после доставки, чтобы "обратно не ехать порожняком".
wmlab
13.07.2026 09:11Хорошая статья. Плюсик.
...А если еще и была доставка в больницу вертолетом, многие могут ставить на себе крест в финансовом плане.
funca
13.07.2026 09:11Любой бизнес старается максимизировать прибыль. Если изменится уровень возмещения для пользователей гос программ, то остальным это ни чего не даст. Вероятно цены вырастут еще больше.
Медицина дорогая из-за status quo между страховыми, лечебными учреждениями и работодателями. Для страховых космические цены на лечение создают постоянный поток клиентов. Страховки оплачивает работодатель в виде бенефита сотрудникам, что делает их лояльнее. Обычное рабство денег, которое не создаёт проблем пока ты внутри системы, и больно бьёт тех кто выпал, вынуждая вернуться обратно.
victor_1212
13.07.2026 09:11не совсем так, дорогая медицина главным образом потому, что врачам и госпиталям хорошо если половина денег достается, отдельно врачам еще меньше, другую половину берут частные managed health care providers, т.е. посредники между пациентами и врачами, пользы от них почти ноль, но политические связи не позволяют прикрыть этих бездельников, это касается не только работающих, но практически всех, старые добрые времена, когда можно было платить своему доктору прямо прошли, точнее кое-что осталось, но это редкость
katok535
13.07.2026 09:11Знаете характерный для голливудских фильмов образ Нью-Йорка? Постоянно на фоне слышны сирены "скорой" и пожарных. И это в действительности так и есть, как и пар из вентиляционных решеток. Штамп, но правдивый. При этом, ситуация со стоимостью "скорых" достоверно описана в статье, и местные предпочитают добираться в больницы на такси, даже будучи совсем плохими, если есть хоть какая-то возможность. Иначе – тысячи долларов счетов. И меня всегда удивляло – кто же едет с сиренами-то?! Пожаров не видел ни разу тоже, когда там бывал. И всё справедливо, как разобрали в каментах – "скорая" не Uber, подобомбить во время вынужденного простоя не может, а полную готовность квалифицированного персонала и дорогого оборудования должна поддерживать.
В прошлом году довелось на реанимации съездить в Склиф. Безупречно! 10/10. Три человека бригада. Работали как в Формуле-1 на пит-стопе, молниеносно и четко. Хотя лучше бы, конечно, пешком в парк. И здесь каменты почитывать, а не вот это вот всё...funca
13.07.2026 09:11Скорая в Нью-Йорке это такое медицинское такси с диспетчерской в 911. Задача парамедиков - стабилизировать ваше состояние и быстро-быстро довести до госпиталя, передав в руки профессионалам. По своему уровню они скорее фельдшеры-гонщики, чем врачи.
В условной же Москве скорая это как полноценная выездная поликлиника с профильными специалистами. Мне кажется, что часто они решают прямо противоположную задачу - оказать всю необходимую помощь на месте, избежав тем самым госпитализации в принципе. Абсолютно бессмысленное расточительство, если смотреть с точки зрения американской системы медицины, которая проведет пациента через все стадии, отжав за услуги по максимуму.
ivanstor
На Хабре так много читателей из США, для которых эта статья актуальна? При том, что тематике сайта она совсем не соответствует.
cofein51
Общее развитие.
Может наши чиновники почитают и так же сделают, или может кто то передумает переезжать в Штаты на этой почве.